Das Thema Zuzahlungen in Theorie und Praxis

Begründet wird dies häufig mit der Notwendigkeit, die Bürger zu einer "vernünftigeren" Inanspruchnahme medizinischer Leistungen anzuhalten.

Die Selbstbeteiligung ist eine beliebte Maßnahme im Zuge von Gesundheitsreformen. Dabei soll die Fehlnutzung von Leistungen eingeschränkt werden, die nur aufgrund der Tatsache, dass es sie umsonst gibt, in Anspruch genommen werden. Ist z. B. der Arztbesuch umsonst, sucht der Patient auch eher wegen kleinerer Zipperlein den Arzt auf. So kann durch Zuzahlungen eine Effizienzsteigerung und Kostendämpfung im Gesundheitswesen erreicht werden.

Wie eine Meta-Analyse von insgesamt 173 Studien aus verschiedenen Industrieländern jetzt allerdings eindrücklich zeigt, könnte sich diese Grundannahme der gesundheitsökonomischen- und politischen Argumentation als ungeeignet herausstellen.

Die Frage bei dieser Diskussion ist zunächst einmal: Was bedeutet Effizienz? Aus rein ökonomischer Sicht gilt, dass der Preis einer Leistung die Kosten der Herstellung abdecken sollte. Das würde dann aber bedeuten, dass eine vorteilhafte Gesundheitsleistung dann ineffizient ist, wenn der Patient nicht dafür zahlen kann. bzw. dann effizient ist, wenn er bereit ist zu zahlen.

Dieses Effizienzverständnis ist so natürlich im Gesundheitsbereich nicht ohne weiteres anwendbar. Die Studie zeigte zwar, dass die Eigenbeteiligung zu geringeren Ausgaben für Arzneimittel führte, allerdings wirkt sich dieser Effekt nur dann positiv auf die Gesamtausgaben aus, wenn er nicht durch andere Mehrausgaben kompensiert wird.

Die Studie zeigte aber, dass gerade hier der Haken der Sache liegt. Einerseits sind die Ausgaben für ambulante, stationäre und Notfallbehandlungen kaum von Zuzahlungen beeinflusst. Zum anderen sinkt sowohl die Inanspruchnahme der absolut notwendigen als auch der lediglich zusätzlichen Medikamente durch die Zuzahlungen. Der Patient unterscheidet also möglicherweise nicht zwischen dem notwendigen Antibiotikum zur Abwehr einer drohenden Lungenentzündung und Nahrungsergänzungsmitteln, wie Vitaminpräparaten.

Von der Theorie zur Praxis – wichtige Zuzahlungsregeln für Chroniker

Auch wenn der Sinn von Zuzahlungen im Rahmen eines funktionierenden Gesundheitssystems durch diese Studie in Frage gestellt wird, so gehören Zuzahlungen zu den gängigen Mitteln im Kampf gegen zu hohe Kosten und somit zum Alltag eines jeden Krankenversicherten. Aber es gibt auch viele neue Ansätze. So zeigt eine aktuelle Studie der Unternehmensberatung Roland Berger, dass sich viele Deutsche – 93% – geringere Versicherungsbeiträge und mehr individuelle Leistungen wünschen Gefragt sind innovative Ansätze, wie z. B. mehrstufige Modelle, die von der Grundversorgung bis hin zur Premium-Versorgung mit individuell buchbaren Zusatzleistungen alle Bedürfnisse abdecken. Auch die Prävention sollte laut Meinung der Befragten stärker in den Vordergrund treten und entsprechend gefördert werden.

Gerade für chronisch Kranke sind die vielen Zuzahlungen, Praxisgebühren etc. natürlich sehr belastend. Daher gibt es hier auch besondere Bestimmungen, die Chroniker bei ihren Ausgaben entlasten sollen.

Hier die wichtigsten Regeln im Überblick:

Zu den Zuzahlungen gehören z. B. die Rezept- oder die Praxisgebühr. Dabei gilt für chronisch Kranke eine geringere Zuzahlungsgrenze als bei anderen Patienten. Das bedeutet, wenn die Zuzahlungen eines chronisch Kranken höher als 1% des jährlichen Bruttoeinkommens liegen, kann er sich für die restlichen Zuzahlungen bei der Krankenkassen innerhalb des laufenden Jahres befreien lassen.

Als chronisch krank gelten Personen, die

• wegen derselben schwerwiegenden Krankheit mindestens 1 Jahr lang mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung sind

• pflegebedürftig mit Pflegestufe II oder III sind

• einen Behinderungsgrad von mindestens 60% oder Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60% nachweisen können

• eine kontinuierliche medizinische Versorgung (Arzneimitteltherapie, ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) benötigen.

Eine weitere Bedingung für die Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke besteht seit dem 1.1.2008: Der Patient muss sich therapiegerecht verhalten und sich an der regelmäßigen Gesundheitsvorsorge beteiligen. Dabei gelten jedoch bestimmte Altersgrenzen. Für MS-Betroffene sind folgende Altersgrenzen entscheidend:

• Wer nach dem 1.4.1972 geboren ist und das 35. Lebensjahr vollendet hat, muss jedes 2. Jahr am allgemeinen Gesundheitscheck zur Früherkennung von Krankheiten teilnehmen.

• Für ältere Mensche, die chronisch erkranken, gilt die Belastungsgrenze für chronisch Kranke nur, wenn sie eine Bescheinigung vom Arzt über ein therapiegerechtes Verhalten vorlegen.

• Ausgenommen von dieser Altersregelung sind Betroffene mit einem Behinderungsgrad über 60% und einer Einstufung in die Pflegestufe II oder III.

Für die Berechnung des jährlichen Bruttoeinkommens werden sowohl das Bruttoeinkommen des Versicherten als auch alle weiteren Bruttoeinkommen der Angehörigen, die mit im gemeinsamen Haushalt leben, herangezogen. Auch die Zuzahlungen werden als "Familienzuzahlungen" betrachtet, d. h. alle Zuzahlungen, die vom Versicherten sowie von allen Angehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben.

Sobald die Zuzahlungen 1% des Bruttoeinkommens übersteigen, kann der Versicherte sich mit der Krankenkasse in Verbindung setzen und eine Zuzahlungsbefreiung für den Rest des Kalenderjahres beantragen. Diese Zuzahlungsbefreiung gilt dann auch für den Ehegatten sowie die familienversicherten Kinder, die mit im Haushalt leben. Sollte ein Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen versichert sein, so kümmert sich die Krankenkasse des chronisch kranken Ehepartners um die Berechnung der Zuzahlungsbefreiung und informiert bei Erteilung dieser die jeweils andere Krankenkasse. Sind bereits zu viele Zuzahlungen geleistet worden, so werden diese zurückerstattet.

Quelle:
What impact do prescription drug charges have on efficiency and equity?
Evidence from high-income countries
Marin C Gemmill , Sarah Thomson and Elias Mossialos
LSE Health, London School of Economics and Political Science, London, UK
International Journal for Equity in Health 2008, 7:12doi:10.1186/1475-9276-7-12
www.equityhealthj.com
www.betanet.de

Die sogenannte Chroniker-Richtlinie finden Sie auch unter:
www.g-ba.de/downloads